提取申请表

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住房公积金提取申请表(样表)
申请人相关信息申请人姓名张三    450103199001010001
单位
积金代码
00122756(可不填)个人公积金编号26(可不填)提取金额可不填
   南宁市***有限责任公司婚姻状况填写:已婚/未婚/离异/丧偶
   如婚姻状况为已婚,则填写配偶姓名和身份证号码配偶身份证号码 
根据自己申请提取的原因,在对应的项目前打√,并填写相应内容 









房屋座落地址属购、建、修或还贷原因申请提取的,填写所购、建、修、还贷的房屋地址(具体到房号)
□购房购房合同
签订时间
 已付款金额 
□建房建设工程规划       许可证批准时间 工程造价 
□还贷贷款合同
签订时间
 当前月还款额 
父母、子女补足余额与发生住房消费职工的关系父子(女)/  母子(女)申请提取的住房已提取金额 
□装修装修合同     签订时间 工程投入金额 
□大修  房屋安全鉴定证明出具时间 工程投入金额 
□租房租房合同
签订时间
 支付房租金额 
 □离退休  □解除劳动关系   □户口迁出本市或出境定居  □调离    □其他 
本人签名    本人已阅读本表背后的《温馨提示》,清楚提供虚假证明材料、虚假婚姻信息提取住房公积金行为的法律后果,现本人声明,已如实填写以上内容并提供真实证明材料,如有不实,愿意承担相应的法律责任。现申请提取住房公积金,请批准。
                    签    名:本人签名
                    手机号码:13807710001
                                           2016   2 1 
住房公积金管理中心审批意见   初审意见: 
  备  注:
     同意支取金额 _________________
   初审人:
                      年        月       
   复核人:
本表一式一份。